乡宁县医疗集团
三医联动慢病管理为百姓健康护航
简介
乡宁县人民医院始建于1947年，是乡宁县域内唯一一所集医疗、教学、科研、保健、急救、康复六位一体的综合医院，承担着全县20万人民群众的医疗卫生建康服务工作。近几年医院发展走上快车道，作为首批公立医院改革试点医院之一，2017年5月以乡宁县人民医院为牵头单位的紧密型医共体成立，乡宁县医疗集团成立，形成1+1+16的发展格局。
本报记者 王钰钦 文/图
5月10日，57岁的任牡丹赶了个大早，来到乡宁县人民医院做了免费的血糖、尿酸检测。检测医生介绍，医院每周都会给群众们进行一次这样的免费检测，每年累计普惠1000余人次。为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务，乡宁县医疗集团积极探索建立了一套三医联动慢病管理模式，由县人民医院牵头组建县—乡—村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道，对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，持续为乡宁百姓的健康保驾护航。
精准摸底形成有效联动
2019年4月15日，乡宁县人民医院正式开始巡回医疗服务，历经71天，完成了对全县182个村的第一轮巡回医疗服务任务。此次活动，乡宁县人民医院共派出医师720余人次，乡镇卫生院派出540余人次配合，共服务基层群众15300余人次，签约贫困户3500余人。在精准摸底的基础上，与“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”相结合，为慢病工作的开展打下了坚实基础。
“以往医疗工作和公卫工作在体系建设上是分裂的，为此，县人民医院积极探索，建立了全科专科有效联动、医防有机融合新模式。”乡宁县医疗集团党委书记、院长，乡宁县人民医院院长刘海斌介绍，在公共卫生与医疗服务有机结合方面，由县人民医院牵头组建县-乡-村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，与患者建立长期、固定的关系，患者通过家庭医生能更便捷地得到县医院的服务。
在重建医疗服务体系方面，2019年5月15日，乡宁县人民医院积极探索建立慢病管理体系，成立了慢病管理中心。该院从慢病管理入手，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，对家庭医生和专科医生的慢病工作进行分工，通过提升家庭医生管理能力、加强转诊服务，对慢病人群形成闭环管理。
在实现慢病全程管理方面，为促进慢病管理工作的长效发展，县人民医院建立了康赛慢病管理信息化平台，对慢病患者实行多途径的智能化线上管理，让医生和护士共同参与。此外，还实现了平台与医院HIS系统的对接，利用HIS系统加强院内慢病管理，与乡、村医疗卫生机构形成慢病防治网络，实现慢病的综合管理，帮助医患之间建立了紧密的联系，增加了他们之间的黏性。
健康宣教影响数千家庭
记者了解到，乡宁县人民医院专门在门诊设专职高级职称医生，在全院护士中遴选出5名健教护士，对就诊病人进行建档登记、高危筛查、个性化管理、健康教育。该院还开展院内外多种形式的健康宣教活动，依托“六进”活动，累计覆盖3所中学、4所小学、2所县直幼儿园、10余家机关单位、4所厂矿企业，累计宣教15000余人次，影响数千个家庭。
在开展“千名医生进万家”活动中，该院2020年、2021年、2022年连续三年分别联合侯马市人民医院、临汾市人民医院开展“千名医生进万家”活动，由市县两级医务人员组成医疗小分队，深入因病致贫户家中开展咨询、筛查、诊疗、健康宣教，深入了解基层慢病管理的现状，切实解决群众看病难、看病远的问题。
“多轮次巡回医疗，优中选优，从最先开展慢病工作3个卫生院的41个村中选取了14个村开展工作，慢病患者各项指标较未规范管理前有了较大提升。”刘海斌介绍，目前血压控制率由 18.1%上升到38.1%；血糖控制率由2.32%上升到27.3%；五病患者规律服药率由 28.4%上升到68.6%；合理用药率由36.8%上升到60.4%；二级预防规范率由3.44%上升到45.8%。
绩效激励促进双向转诊
“在绩效激励机制的推动下，慢病双向转诊工作较去年有了大的提升。”刘海斌介绍，一年来共上转患者1274人，其中门诊就诊749人，住院525人，对上转有需求的患者进行引导就医，获得一致好评。截至目前，共下转出院患者5825人至各乡镇卫生院，由卫生院将转诊患者分配至各个卫生室，对患者分类规范性管理，增加了居民和基层卫生人员之间的粘性。
刘海斌认为，村级卫生室是县域卫生健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗、防范因病致贫的第一道防线。为了进一步推进卫生室标准化建设工作，2022年8月，乡宁县从16家乡镇卫生院中遴选了16个医疗与公卫做的较好的卫生室作为标杆卫生室，对辖区内的居民进行摸底，增加了冠心病、慢阻肺、脑卒中患者的规范随访管理。同时，组织县医院慢病科室的专家医生对家庭医生进行了慢病管理知识的培训与考核，组建了卫生院慢病团队，先期对慢病人群进行摸底诊疗，锁定无法处理的重点人群，由县医院专科医生对锁定的重点人群进行巡诊，根据患者的实际需求展开相应的工作，县乡村三级医师有效联动，构建了慢病管理新模式，下乡诊疗不再盲目。2023年3月，标杆卫生室增加到81个，覆盖了全县近一半的卫生室，全面推开标杆卫生室标准化建设工作。
刘海斌表示，下一步将进一步补短板、通堵点，加强临床专科建设，出台新技术新业务激励制度，持续引进高层次领军人才，发挥龙头医院辐射和带动作用，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康乡宁提供有力支撑。
乡宁县人民医院始建于1947年，是乡宁县域内唯一一所集医疗、教学、科研、保健、急救、康复六位一体的综合医院，承担着全县20万人民群众的医疗卫生建康服务工作。近几年医院发展走上快车道，作为首批公立医院改革试点医院之一，2017年5月以乡宁县人民医院为牵头单位的紧密型医共体成立，乡宁县医疗集团成立，形成1+1+16的发展格局。
本报记者 王钰钦 文/图
5月10日，57岁的任牡丹赶了个大早，来到乡宁县人民医院做了免费的血糖、尿酸检测。检测医生介绍，医院每周都会给群众们进行一次这样的免费检测，每年累计普惠1000余人次。为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务，乡宁县医疗集团积极探索建立了一套三医联动慢病管理模式，由县人民医院牵头组建县—乡—村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道，对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，持续为乡宁百姓的健康保驾护航。
精准摸底形成有效联动
2019年4月15日，乡宁县人民医院正式开始巡回医疗服务，历经71天，完成了对全县182个村的第一轮巡回医疗服务任务。此次活动，乡宁县人民医院共派出医师720余人次，乡镇卫生院派出540余人次配合，共服务基层群众15300余人次，签约贫困户3500余人。在精准摸底的基础上，与“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”相结合，为慢病工作的开展打下了坚实基础。
“以往医疗工作和公卫工作在体系建设上是分裂的，为此，县人民医院积极探索，建立了全科专科有效联动、医防有机融合新模式。”乡宁县医疗集团党委书记、院长，乡宁县人民医院院长刘海斌介绍，在公共卫生与医疗服务有机结合方面，由县人民医院牵头组建县-乡-村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，与患者建立长期、固定的关系，患者通过家庭医生能更便捷地得到县医院的服务。
在重建医疗服务体系方面，2019年5月15日，乡宁县人民医院积极探索建立慢病管理体系，成立了慢病管理中心。该院从慢病管理入手，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，对家庭医生和专科医生的慢病工作进行分工，通过提升家庭医生管理能力、加强转诊服务，对慢病人群形成闭环管理。
在实现慢病全程管理方面，为促进慢病管理工作的长效发展，县人民医院建立了康赛慢病管理信息化平台，对慢病患者实行多途径的智能化线上管理，让医生和护士共同参与。此外，还实现了平台与医院HIS系统的对接，利用HIS系统加强院内慢病管理，与乡、村医疗卫生机构形成慢病防治网络，实现慢病的综合管理，帮助医患之间建立了紧密的联系，增加了他们之间的黏性。
健康宣教影响数千家庭
记者了解到，乡宁县人民医院专门在门诊设专职高级职称医生，在全院护士中遴选出5名健教护士，对就诊病人进行建档登记、高危筛查、个性化管理、健康教育。该院还开展院内外多种形式的健康宣教活动，依托“六进”活动，累计覆盖3所中学、4所小学、2所县直幼儿园、10余家机关单位、4所厂矿企业，累计宣教15000余人次，影响数千个家庭。
在开展“千名医生进万家”活动中，该院2020年、2021年、2022年连续三年分别联合侯马市人民医院、临汾市人民医院开展“千名医生进万家”活动，由市县两级医务人员组成医疗小分队，深入因病致贫户家中开展咨询、筛查、诊疗、健康宣教，深入了解基层慢病管理的现状，切实解决群众看病难、看病远的问题。
“多轮次巡回医疗，优中选优，从最先开展慢病工作3个卫生院的41个村中选取了14个村开展工作，慢病患者各项指标较未规范管理前有了较大提升。”刘海斌介绍，目前血压控制率由 18.1%上升到38.1%；血糖控制率由2.32%上升到27.3%；五病患者规律服药率由 28.4%上升到68.6%；合理用药率由36.8%上升到60.4%；二级预防规范率由3.44%上升到45.8%。
绩效激励促进双向转诊
“在绩效激励机制的推动下，慢病双向转诊工作较去年有了大的提升。”刘海斌介绍，一年来共上转患者1274人，其中门诊就诊749人，住院525人，对上转有需求的患者进行引导就医，获得一致好评。截至目前，共下转出院患者5825人至各乡镇卫生院，由卫生院将转诊患者分配至各个卫生室，对患者分类规范性管理，增加了居民和基层卫生人员之间的粘性。
刘海斌认为，村级卫生室是县域卫生健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗、防范因病致贫的第一道防线。为了进一步推进卫生室标准化建设工作，2022年8月，乡宁县从16家乡镇卫生院中遴选了16个医疗与公卫做的较好的卫生室作为标杆卫生室，对辖区内的居民进行摸底，增加了冠心病、慢阻肺、脑卒中患者的规范随访管理。同时，组织县医院慢病科室的专家医生对家庭医生进行了慢病管理知识的培训与考核，组建了卫生院慢病团队，先期对慢病人群进行摸底诊疗，锁定无法处理的重点人群，由县医院专科医生对锁定的重点人群进行巡诊，根据患者的实际需求展开相应的工作，县乡村三级医师有效联动，构建了慢病管理新模式，下乡诊疗不再盲目。2023年3月，标杆卫生室增加到81个，覆盖了全县近一半的卫生室，全面推开标杆卫生室标准化建设工作。
刘海斌表示，下一步将进一步补短板、通堵点，加强临床专科建设，出台新技术新业务激励制度，持续引进高层次领军人才，发挥龙头医院辐射和带动作用，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康乡宁提供有力支撑。